| http://www.MianFeiLunWen.com 免费论文网 2007-10-4 10:32:19 |
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3 选择合理治疗方案
如何解决临床上出现的这些矛盾，研究合理的治疗方案，既治愈消化系统疾病或缓解症状，又同时按规程治疗结核病，DR-TB、MDR-TB的发生有着重要的意义。其具体实施过程中笔者的经验是因人而论，随年龄、体质、经济状况、个人思想境界、文化素质以及对本身疾病的认识来综合施治。
胃及十二指肠疾患的治疗存在不能口服抗结核药时，优化给药，经济状况支持时，改用静脉给药并肌注SM，静滴药物如利福霉素(SV)、氧氟沙星(OFL)、左氧氟沙星(LVFX，V)或环丙沙星(CIP，CPLX)，尽量三联和四联治疗，对胃及十二指肠、胃溃疡(胃镜或者13C、14C阳性确诊)可选用抗幽门螺杆菌(Hp)药物，如质子泵抑制剂、铋剂、H2受体拮抗剂以及两种以上抗生素(阿莫西林、四环素、替硝唑等)，同时给予中和胃酸制剂、保护胃黏膜及促胃动力药物。如果口服给药困难时静脉给洛赛克制剂，控制Hp的感染，达到治疗伴发疾病的目的。
病毒性肝炎患者(肝功能失代偿期)临床上主要表现为乏力、食欲减退，严重者恶心、呕吐、腹胀、肝区不适。肝大及肝功能损害严重时，部分病人可有黄疸和发热。针对此种症状按既往有结核病史(痰检阳性)需同时治疗时，仍然存在给药困难问题，特别是绝大部分抗结核药的副作用就是肝损害，此时要按轻重缓急确立合理的治疗方案，首先要保肝抗病毒提高免疫功能，改善胃肠功能，增加饮食来恢复体质，在较短时间肝功能得到恢复，必要时参考尹洪云、许家琏［3］提出的个体化方案治疗。初治为9HR(L2）(每周用利福喷汀2次)E或6HR(L2)或9HEO(V)；复治患者给予9HREO(V)方案治疗。用药过程中，轻度肝功能异常而无症状，如：转氨酶升高不超过正常上限值3倍，可以在密切观察下继续用抗结核药［4］。
对慢性胆囊炎、胆结石、胆汁反流食道炎患者合并结核病时，往往出现的厌油腻食物、恶心、呕吐或胃区、胸骨后烧灼症状，胃肠道症状出现时服抗结核药难以落实，绝大部分暂停抗结核药。特别是间歇发作性的胆绞痛患者或食管炎患者，个人心理上落实不了化疗药物，因此间断发作间断治疗，反复给药就人为地造成DR-TB、MDR-TB。对此，我们还是选择因人而异的治疗方案，对胃肠道症状重且反复发作者动员手术治疗，尽量早期缓解或治愈胆囊疾患(包括胆石症患者)，以便短期内进行化疗，如果手术治疗行不通(主要是患者不接受或体质问题，不宜手术)者，缓解症状，改善胃肠功能，口服抗结核药能落实时尽量口服给药，口服难以执行时就根据病人的实际情况，肌注SM 2个月或每周3次，连用3个月，同时静脉滴注SV(每周2～3次，每次500mg)3月，如果是菌阳结核病患者，采用孙静［5］等提倡的SV超声雾化吸入法(SV 250mg+α糜蛋白酶4000u)治疗3个月，也取得明显疗效，所以不但防止了因慢性胆囊疾患困扰而延误结核病的治疗，更重要的是避免了结核病的复治，降低DR-TB、MDR-TB的发生率。
对其他消化系统疾病，诸如肠炎、胰腺炎等合并结核病而影响到全程化疗时，亦不能忽视治疗规则。治疗消化系统疾病的同时兼顾原发结核病的治疗，避免顾此失彼。
4 讨论
综上所述，结核病、DR-TB、MDR-TB与消化系统疾病在临床上因治疗发生矛盾比较多见，有近期治病失败者，还有远期复发者，如何克服由于消化系统疾患而带来一系列抗结核治疗的矛盾问题，是每个医务工作者慎重考虑的问题。所以本文提到消化系统疾病与结核病、DR-TB、MDR-TB出现重叠现象时临床医生紧密配合，按医生指定的治疗方案进行，实施督导管理(DOTS)，是预防和减少DR-TB、MDR-TB的最佳有效措施。治病方案仍以个体化为主，不能一味地追求结核病的治愈率，而且顾及到个体所患其他疾病，合理选择药物和规定合理化疗方案，注重药物之间的交叉耐药，选择敏感、疗效强、不良反应较少的药物来取得满意的效果。从而达到治疗消化系统疾病的同时治愈结核病、降低DR-TB、MDR-TB的发生率。
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