【摘要】 目的:评估选择性头部降温治疗围产期窒息后新生儿缺氧缺血性脑损伤的实施及其安全性。方法: 选取符合以下条件的新生儿：①孕周≥37周。②出生后首次动脉血气分析BD>15 mEq/L，或生后5 min Apgar评分<6分。③出生后6 h内出现临床神经系统症状和体征，随机分为亚低温组（n=40）和对照组(n=38)。亚低温组采用选择性头部降温方法，维持直肠温度于34～35℃, 持续72 h；6 h内常规应用苯巴比妥负荷量20～30 mg·kg-1，再用维持量5 mg·kg-1·d-1对症止痉治疗，予多巴胺5μg·kg-1·min-1，维持3 d。对照组维持正常体温，其他治疗相同。动态监测血压、心率、血气分析、血糖、电解质、心、肝、肾等功能。结果:两组各有40例和38例完成治疗；亚低温组直肠温度降至目标温度35℃所需时间为（55±20）min，治疗过程中心率平均下降至（105±6）次/min，对照组（140±11）次/min，两组差异有显著性（P<0.01）；但两组平均动脉压保持在正常范围（45±5）mmHg；两组血肌钙蛋白-I、肝功能、肌酐、尿素氮虽有升高，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。 结论:对围产期窒息后新生儿实施选择性头部降温维持直肠温度于34～35 ℃是安全的，可应用于具有重症监护条件的新生儿病房。
【关键词】 窒息 围产期
Abstract: Objective: To observe the potential side effects of the mild hypothermia and make a pilot study with regard to the clinical safety. Methods: Full term newborns who had 5 minute Apgar scores < 6 or first arterial blood gas BD > 15 mEq/L, and with the clinical signs of encephalopathy were enrolled within 6 hours after birth. Patients were randomized to receive mild hypothermia treatment via selective head cooling for a total of 72 hours or receive routine treatment as a control. All were started with a loading dose of 20～30 mg·kg-1 of phenobarbital, and 5μg·kg-1·min-1 of dopamine for 72 h. All newborns were monitored and analyzed for blood gas, electrolytes, blood glucose， troponin-I, serum creatinine, urea nitrogen, hepatic function and the hematological data. Results: A total of 78 patients (40 hypothermia, 38 control) completed the study. In the hypothermic group, it took an average of (55±20) min to cool the temperature down to the target level. The heart rates in the hypothermic group were significantly lower [（105±6)/min] than that of the control group [(140±11)/min] (P<0.01). However, the mean blood pressures were maintained （45±5） mmHg by the routine use of dopamine.There was no difference between the two groups for electrolytes, liver enzymes, blood urea nitrogen and creatinine levels, blood coagulation functions during 72 h period. Conclusion: The results suggest that mild hypothermia via selective head cooling in term neonates with perinatal asphyxia is relatively safe and can be used in a regular NICU setting, it does not aggravate cardiac, hepatic, renal, coagulation dysfunction.
Key words: perinatal, asphyxia；hypoxic-ischemic encephalopathy; newborn, Infant; induced, hypothermia
新生儿窒息所致缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）仍然是导致新生儿死亡的主要原因之一，至今尚缺乏有效的干预措施。在过去的20年中，HIE的预后没有显著的改善，存活者中25～30%有不同程度的精神神经后遗症[1]。各种新生动物研究表明，亚低温对缺氧缺血性脑损伤有一定的保护作用[2,3]，但关于新生儿如何实施亚低温以及治疗是否安全尚未见报道。本实验就选择性头部降温治疗足月新生儿HIE的实施及其安全性作初步研究。
1 资料和方法
1.1 对象 2000年7月至2005年6月温州医学院附属育英儿童医院住院新生儿，入选标准：①孕周≥37周。②出生后首次动脉血气分析示BD>15 mEq/L，或生后5 min Apgar评分<6分。③出生后6 h内出现临床神经系统症状和体征。住院期间发现有严重先天畸形或代谢异常的患儿排除在外。按入院日期奇、偶数，经家属知情同意后，随机分为亚低温组和对照组。入选病例共86例，每组有4例因多脏器功能衰竭或家属放弃治疗退出研究。78例完成研究，其中亚低温组40例，对照组38例，两组患儿治疗前基本情况差异无显著性（P>0.05），见表1。
1.2 治疗方法 亚低温治疗组：患儿仰卧于德国Babytherm 8010远红外辐射台上，垫子设定温度为36 ℃，供新生儿背部加温，用颅脑降温仪SDL-V（长春天源科技发展公司生产），将降温帽置于头部，由电脑自动控制维持在10 ℃，动态监测直肠温度（rectal temperature，RT），维持直肠温度于34～35 ℃，持续72 h；停止头部降温后，自然复温，若12 h时体温仍低于36 ℃，给予远红外辐射复温。两组6 h内常规应用苯巴比妥负荷量20～30 mg·kg-1，再用维持量5 mg·kg-1·d-1对症止痉治疗，予多巴胺5μg·kg-1·min-1，维持3 d。对照组不进行亚低温治疗，维持正常体温，其余治疗相同。
1.3 检测指标 治疗中持续监测生命体征，包括心率（HR）、呼吸（RR）、血压和血氧饱和度等，动态检测血气分析、血电解质 Na+、K+、Cl-、iCa2+(Boche OMIN C)、血糖（blood sugar，BS，纸片法，美国强生公司）等。治疗72 h采血检测肌钙蛋白-I(troponin-I，德国Boehringer公司药盒，酶联法)、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）（日立7170A，碱性苦味酸法）、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶（AST）（日立7170A，速率法）、凝血酶原时间（PT）、白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）（美国 ACL6000，光学法）、血常规等。
1.4 统计学处理方法 计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者以均数±标准差表示进行两样本的双侧t检验；非正态分布的以中位数表示，进行秩和检验；率的比较采用x2检验。
2 结果
2.1 一般情况 每组各有5例患儿出现呼吸衰竭，需要机械通气，平均通气时间为（4±1）d，没有患儿需要接受一氧化氮吸入治疗，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。两组患儿治疗过程中没有出现硬肿、呼吸暂停、心律失常。
2.2 体温变化情况 亚低温组直肠温度降至目标温度35 ℃所需时间为（55±20）min，直肠温度维持在（34.5±0.4）℃。治疗后复温至36 ℃所需时间为（300±50）min。对照组6 h后直肠温度维持在（37.0±0.5）℃。
2.3 安全性评价 患儿RT、HR和平均动脉压（MAP）变化见表2。亚低温组治疗过程中心率显著低于对照组，但平均动脉压稳定，维持在正常范围：(45±5) mmHg。患儿血气、电解质等变化见表3，治疗前两组血气分析、电解质检测结果差异无显著性(P>0.05)；予碳酸氢钠、供氧、改善微循环等治疗后24 h代谢性酸中毒均可纠正；入院时两组血糖有不同程度升高，治疗后24 h血糖恢复正常。两组心脏、肝脏、肾脏、血液等功能检查结果见表4，亚低温组和对照组患儿血肌钙蛋白-I、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)均升高，提示有急性心肌和损害，但两组比较差异无显著性（P＞0.05），2周内恢复正常。亚低温组与对照组肝功能ALT分别有8例和7例升高，1周后恢复正常，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。凝血功能（PT、KPTT）亚低温组与对照组分别有3例和2例轻度延长，血小板(PLT)减少各有2例（70×109/L＜PLT＜150×109/L），两组比较差异均无显著性（P＞0.05），1周后均恢复正常。
